Was bezahlt die Grundversicherung

…und was nicht

bild ehepaar research

Hier eine Zusammenfassung der Leistungen aus der Grundversicherung

Zum Prinzip: Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt nach dem Gesetz nur Leistungen, welche wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.

Es werden Behandlungen, die von einem Arzt oder einer Ärztin vorgenommen und/oder verschrieben werden, grundsätzlich von der Krankenkasse übernommen. Die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt muss jedoch die Patientin / den Patienten darüber orientieren, ob die erbrachte Leistung übernommen wird. Daneben können Personen im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin bestimmte Leistungen erbringen (wie z.B. Physiotherapie, Krankenpflege ambulant – SPITEX – oder im Pflegeheim, Ernährungsberatung, Diabetes-Ratgeber Beratung, Logopädie, Ergotherapie, Neuropsychologie, Podologie).
Vergütet werden ebenfalls Untersuchungen (z.B. Analysen, Röntgen), die ärztlich angeordnet werden. Ärztliche Psychotherapien und ärztlich angeordnete psychologische Psychotherapien (ab 1. Juli 2022) werden unter Einhaltung bestimmter Bedingungen übernommen.

Bei Leistungen aus der Grundversicherung muss immer die Jahresfranchise und der Selbstbehalt mitgerechnet werden, da der Kunde sich ebenfalls an die Kosten beteiligen muss. Es gibt wenige Ausnahmen, wo Leistungen von der Franchise befreit sind:

  • in der Schwangerschaft (ab der 13. Schwangerschaftswoche und bis acht Wochen nach der Geburt)
  • bei gewissen Vorsorgeuntersuchungen insbesondere für Krebs, sofern diese bestimmten Vorsorgeprogrammen unterliegen. Solche Programme gibt es in folgenden Kantonen (Basel-Stadt, Bern, Freiburg, Genf, Graubünden, Jura, Luzern, Neuenburg, St. Gallen, Tessin, Uri, Waadt und Wallis). Mehr dazu hier.

Im Detail

In der Komplementärmedizin werden Akupunktur, Anthroposophische Medizin, Arzneimitteltherapie der Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM),  Ärztliche Klassische Homöopathie und Phytotherapie übernommen, wenn sie von einem Arzt oder einer Ärztin mit einem Facharzttitel und einer anerkannten Weiterbildung in der entsprechenden Disziplin erbracht werden (Dokumente einsehbar im Internet : hier ).
Das Medizinalberufregister (MedReg) listet die Ärzte und Ärztinnen mit einem solchen Titel auf (https://www.medregom.admin.ch/medreg/search).
Die verschriebenen komplementärmedizinischen Medikamente werden vergütet, wenn sie in der Spezialitätenliste oder der Arzneimittelliste mit Tarif aufgeführt sind.

Eine Zusatzversicherung für Komplementärmedizin ist hier trotzdem sinnvoll, weil die Komplementärmedizin noch sehr viel mehr Methoden als die von der Grundversicherung gedeckte Methoden hat und diese können nur durch eine Zusatzversicherung gedeckt werden. Ausserdem sind manche Naturheilpraktiker nicht von der Grundversicherung anerkannt. Bei Zusatzversicherungen bestehen meist andere Bedingungen, worunter ein Arzt oder Praktiker von der Versicherung anerkannt ist, somit hat man als Kunde mehr Auswahl an Therapien, Methoden und Ärzte.

Spitalaufenthalte sind in der allgemeinen Abteilung versichert, sofern der Aufenthalt in einem Spital aus der Spitalliste des Wohn- bzw. Arbeitskantons stattfindet. Diese listen sind bei den Krankenkassen oder beim Gesundheitsdepartment des Kantons erhältlich.
Bei freiwilligen Behandlungen in einem Listenspital ausserhalb des Wohn- und/oder Arbeitskantons, werden Kosten für Behandlung und Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung zwar übernommen, jedoch höchstens zum Betrag, der in einem Listenspital des Wohnkantons übernommen würde. In gewissen Kantonen gibt es da relativ grosse Unterschiede, somit kann es tatsächlich sein, dass man unterversichert sein könnte, falls der Behandlungskanton einen teureren Tarif als der Wohnkanton hat und es empfiehlt sich eine Spitalzusatzversicherung abzuschliessen, zumindest in der allgemeinen Abteilung für Deckung in der ganzen Schweiz.
Bei Behandlungen im Notfall, oder Spezialbehandlung auf Verweisung sind die Kosten im Gegensatz zum vorher beschriebenen Fall, vollumfänglich übernommen.

In jedem Fall sind Kosten bei Aufenthalt und Behandlung in der Privat- oder Halbprivat-Abteilung nicht über die Grundversicherung gedeckt. Hierfür kann man aber eine entsprechende Zusatzversicherung abschliessen.

Bei Medikamenten, die von einem Arzt oder Ärztin verschrieben werden und die in der «Spezialitätenliste» aufgeführt sind, zahlt die schweizerische Grundversicherung. Die Liste wird ständig angepasst, deshalb empfiehlt es sich diese immer über die aktuellsten Publikationen im Internet abzurufen: hier. Ebenso sind Medikamente aus Magistralrezeptur (in der Regel in der Apotheke) versichert, wenn die Inhaltsstoffe in der Arzneimittelliste mit Tarif aufgelistet sind. Es können Generika anstelle der Originale abgeben werden, ausser es wurden explizit die Originale verschrieben. Generika sind qualitativ
gleichwertige «Kopien» der Originalpräparate. Sie enthalten dieselben Wirkstoffe und sind in normalerweise billiger.

Es gibt Medikamente die nicht kassenpflichtig sind. Wenn man eine umfangreichere Auswahl an versicherten Medikamenten wünscht, kann dies i.d.R. über eine ambulante Zusatzversicherung gedeckt werden.

Bei Massnahmen zur Prävention übernimmt die Krankenpflegeversicherung Massnahmen, die der Gesundheitsvorsorge dienen, insbesondere verschiedene Impfungen gemäss den Richtlinien und Empfehlungen des Schweizerischen Impfplans (www.bag.admin.ch/bag/ de/home/gesund-leben/gesundheitsfoerderung-und-praevention/impfungen-prophylaxe/schweizerischer-impfplan.html).
Ausserdem übernimmt die Grundversicherung:
– Acht Untersuchungen zur Kontrolle des Gesundheitszustandes und der normalen Entwicklung von Kindern im Vorschulalter.
Gynäkologische Vorsorgeuntersuchungen (inklusive Krebsabstrich) alle drei Jahre bezahlt, wenn zuvor zwei jährliche
Kontrollen ohne Befund gewesen sind; sonst nach Notwendigkeit.
Mammografie zur Erkennung von Brustkrebs (Digitale Mammografie, Mamma-MRI, Screening-Mammografie. Genauere Angaben und Bedingungen sind hier erhältlich: www.swisscancerscreening.ch).
– verschiedene Vorsorgeuntersuchungen zu Dickdarmkrebs bei Frauen und Männern zwischen 50 und 69 Jahren.

Insbesondere Vorsorgeuntersuchungen für Krebs und in einem gewissen Alter sind in der Grundversicherung bereits versichert und vorgesehen. Präventive und Gesundheitsfördernde Massnahmen wie zum Beispiel Sport, Ernährungsberatung, Entwöhnungskuren sind hingegen ausschliesslich über Zusatzversicherung deckbar.

Bei Mutterschaft bzw. Schwangerschaft übernimmt die Krankenkasse Kosten für 7 Routineuntersuchungen und 2 Ultraschalluntersuchungen. Bei Risikoschwangerschaft werden werden mehr Untersuchungen und Ultraschalle übernommen.
Ausserdem wird ein Ersttrimestertest zur pränatalen Abklärung des Risikos der Trisomien 21, 18 und 13 nach Messung der Nackentransparenz mittels Ultraschall (12. –14. Schwangerschaftswoche) und Bluttest der Mutter übernommen.
Ein nichtinvasiver Pränataler Trisomie-Test NIPT wird übernommen zur Untersuchung auf eine Trisomie 21, 18 oder 13 ab der 12. Schwangerschaftswoche.

Leistungen während der Schwangerschaft sind ohne Franchise und Selbstbehalt von der 13.ten SSW bis zu 8 Wochen nach der Geburt versichert und somit sehr gut bereits in der Grundversicherung gedeckt. Über eine Zusatzversicherung kann man weitere Leistungen wie Stillgeld, Geburtsvorbereitungskurse oder Zweitmeinungen versichern.

Für Brillen und Kontaktlinsen auf ärztliche Verordnung erhalten nur Kinder und Jugendliche bis Alter 18 einen Beitrag von CHF 180/Jahr. Bei krankheitsbedingten Sehfehlern übernimmt die Krankenkasse unabhängig vom Alter höhere Beiträge bei ärztlich verordneten Brillengläsern und Kontaktlinsen.

Für Brillenträger ab Alter 18 lohnt es sich eine Zusatzversicherung abzuschliessen, sodass Gläser und Kontaktlinsen, oder auch eine Laser-Operation versichert sind.

Hilfsmittel und Apparate, wie Bandagen, Stützverbände, Inhalations- und Atemtherapiegeräte oder Inkontinenzhilfen etc.., werden je bis zu einem bestimmten Höchstbetrag übernommen sofern diese auf der Mittel- und Gegenständeliste aufgeführt sind («MiGeL»).

Die meisten Hilfsmittel sind bereits in der obligatorischen Krankenkasse versichert. Es gibt jedoch Krankenkassen, die eine erweiterte Leistung anbieten mittels Zusatzversicherung.

Kosten für gewöhnliche Zahnbehandlungen (Kariesbehandlung, Zahnspangen, etc.) werden nur bei schweren Erkrankung des Kausystems übernommen oder in Zusammenhang mit schweren Allgemeinerkrankung (z.B. bei Leukämie, Herzklappenersatz), oder infolge eines Unfalles, sofern keine andere Versicherung die Behandlungskosten deckt.

Bei Zahnbehandlungen, insbesondere bei kleinen Kinder, ist eine Zusatzversicherung in fast jedem Fall empfehlenswert: Bis Alter 5 verzichten die meisten Krankenkassen auch auf Röntgenbilder für eine Prüfung bei der Aufnahme. Ausserdem ist besonders im Kindsalter der Bedarf an Zahnspangen hoch. Wenn man eine Zahnzusatzversicherung früh genug abschliesst, sind auch Zahnspangen versicherbar, was i.d.R. ohne Zusatzversicherung sehr kostspielig sein kann. Leider sind solche Zusatzversicherungen für Erwachsene hingegen eher teuer und in vielen Fällen ist es schwierig von einer Krankenkasse angenommen zu werden aufgrund der Gesundheitsdeklaration die mit steigendem Alter normalerweise immer mehr belastet ist.

Die Unfallversicherung und entsprechende Deckung ist in der Schweiz obligatorisch. Wer mehr als 8 Stunden pro Woche beim selben Arbeitgeber arbeitet, ist i.d.R. über den Arbeitgeber gegen Berufs- und Nichtberufsunfall gemäss Unfallversicherungsgesetz UVG versichert. In allen anderen Fällen muss die Unfalldeckung in der Grundversicherung der Krankenkasse eingeschlossen werden. Bei Unfall muss die Versicherung dieselben Leistungen die bei Krankheit gewährleistet sind, erbringen.

Ein Unfallkapital, Spital- und/oder Taggelder, Deckung in einer höheren Spitalabteilung im Falle von Spitalaufenthalt sind über Zusatzversicherungen bei den meisten Krankenversicherungen zusätzlich abschliessbar.

Bei Physiotherapie werden die Kosten gedeckt, wenn die Behandlung ärztlich verordnet wurde und durch zugelassene Physiotherapeuten/innen erfolgt.

Da die Physiotherapie, sofern ärztlich verordnet, bereits in der Grundversicherung vollumfänglich (abzüglich Franchise und Selbstbehalt) gedeckt ist, kann dies nicht noch zusätzlich über eine Zusatzversicherung versichert werden.

Für Badekuren zahlt die Grundversicherung 10 CHF pro Tag (während max. 21 Tagen/Jahr), wenn diese ärztlich verschrieben wurde und in einem zugelassenen Heilbad durchgeführt wird (entsprechende listen und Auskünfte können bei der Krankenkasse angefragt werden).

Eine erweiterte Deckung ist über entsprechende Zusatzversicherungen möglich.

Wenn nach einer Operation oder aufgrund einer Krankheit Pflege zu Hause oder in einem Pflegeheim notwendig ist, leistet die
Grundversicherung einen Beitrag an Kosten für ärztlich verordnete Leistungen (z.B. Spritzen verabreichen, Verband wechseln, Wunden reinigen und versorgen, Puls- und Blutdruck messen, Beratung für Medikamente und Gebrauch medizinischer Geräte, Fusspflege für Diabetiker). Es ist ein betraglich begrenzter Teil der Kosten selbst zu übernehmen, die verbleibenden Kosten decken die Wohnkantone/-gemeinden. Weitere Auskünfte dazu können bei der Wohngemeinde, der Spitex-Organisation oder im Pflegeheim angefordert werden. Die Kosten für Haushalthilfen (wie Kochen, Putzen, Einkaufen) oder den eigentlichen Aufenthalt in Pflegeheimen (Kost und Logis) sind nicht vorgesehen, jedoch können Rentner/innen mit bescheidenen Einkommen Ergänzungsleistungen zur AHV/IV beantragen. Mehr dazu gibt es hier:  https://www.ahv-iv.ch/de/MerkblätterFormulare/Merkblätter/Ergänzungsleistungen-zur-AHV-und-IV.

Eine erweiterte Deckung ist über entsprechende Zusatzversicherungen möglich.

Für Transporte und Rettungen versichert die obligatorische Krankenkasse die Hälfte der Kosten bis Maximum 500 CHF / Jahr.
An die Lebensrettung von Personen (z.B. nach einem Bergunfall oder bei einem Herzinfarkt) bezahlt die Versicherung ebenfalls die Hälfte, jedoch bis max. 5000 CHF/Jahr (gilt nur für die Schweiz). Die Krankenversicherung übernimmt im Ausland 50% der medizinisch notwendigen Transportkosten bis max. 1’000 CHF/Jahr.

Insbesondere in diesem Bereich empfiehlt es sich Zusatzversicherungen abzuschliessen aufgrund der limitierten Leistung der Grundversicherung. Ambulante Zusatzversicherungen sind normalerweise auch relativ günstig.

Bei Notfall in einem EU/EFTA-Staat und in UK hat man Anspruch auf alle Leistungen die medizinisch notwendig sind.
Versichert sind die gleichen Leistungen, wie die für die in diesem Land versicherten Personen vorgesehen sind (z.B. Arztbesuche, Spitäler, Transporte). Die Behandlungskosten werden je nach Land entweder direkt durch die entsprechende ausländische Stelle bezahlt und dem schweizerischen Krankenversicherer später in Rechnung gestellt, oder die versicherte Person muss vorübergehend die Kosten selbst übernehmen und kann dann eine Rückvergütung verlangen. (Mehr dazu unter: https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/versicherungen/krankenversicherung/krankenversicherung-leistungen-tarife/Leistungen-im-Ausland/Behandlungen-im-Ausland-fuerVersicherte-mit-Wohnsitz-in-der-Schweiz.html).
Versicherte mit Wohnsitz in einem EU-Land, in Island, Norwegen oder UK finden weitere Informationen unter: https://www.bsv.admin.ch/bsv/de/home/informationen-fuer/versicherte/int.html.
Bei Notfallbehandlung in einem Staat ausserhalb der EU/EFTA und ausserhalb von UK, bezahlt die Krankenkasse die Kosten bis zum doppelten Betrag, den sie für die gleiche Behandlung in der Schweiz vergüten würde. Bei Spitalaufenthalten bezahlt die Versicherung höchstens 90% der Kosten, die diese Hospitalisation in der Schweiz kosten würde (Grund: bei Spitalbehandlungen in der Schweiz übernehmen die Kantone einen Anteil von mindestens 55% der Kosten, was bei Hospitalisationen im Ausland nicht der Fall ist).

In Länder wie USA, Australien, Asien, wo die Gesundheits- und Transportkosten höher sind, ist es somit höchst ratsam eine entsprechende Zusatzversicherung abzuschliessen. Auch für Wahlbehandlung in jeglichen Länder bieten einige Krankenkassen eine entsprechende Zusatzversicherung an.

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